Notas de enfermería, desarrollo y práctica que debes saber como profesional
Las notas de los enfermeros son una práctica habitual en la atención al paciente. Sin embargo, llevar un registro de enfermería puede ser una tarea desalentadora. Quieres registrar toda la información necesaria con el menor número de palabras posible, pero no quieres perder detalles importantes. Llevar un historial médico es una de las principales responsabilidades de un enfermero, y ser capaz de rellenarlo de forma rápida y eficaz te ayudará a tener éxito en tu futura carrera. Las notas de gestión más eficaces incluyen la terminología, el cumplimiento de las normas, el detalle y la legibilidad. Ya sea en la clínica o en el trabajo, es importante entender por qué y cómo es importante para proporcionar una atención de calidad.
Le mostraremos el contenido de las notas de atención y cómo redactarlas de forma eficaz para ofrecer la mejor atención al paciente. Pero primero, vamos a entender su relación con los historiales.
Notas de atención y gráficos
Los estudiantes de enfermería estudian los diagramas (con notas) desde el principio y con frecuencia para representar mejor la salud del paciente durante o en las visitas. El diagrama contiene elementos creados por una enfermera y colocados en un ordenador. La información de la agenda es puramente objetiva (documentación del lugar de infusión, alarmas, resultados de pruebas, etc.) y se personaliza para cada centro de operaciones. Tomar notas rápidas mientras se evalúa el estado de un paciente puede ayudar a trazar un mapa más rápido y proporcionar registros de enfermería más precisos al instante.
¿Cómo se utiliza las notas de enfermería?
Lo primero que hay que saber sobre las notas de enfermería es que no son sólo para los pacientes, sino también para las enfermeras. Las notas de enfermería cubren la brecha de documentación entre médicos, pacientes y otros proveedores. El objetivo principal de las notas de enfermería es hacer un seguimiento de la evolución del estado de un paciente a lo largo del tiempo. Dependiendo de la función que desempeñe en su departamento, también podrá compartir las notas con otros miembros del equipo. Esto le permite ajustar su tratamiento según sea necesario (por ejemplo, aumentar la dosis).
¿Qué se escribe en las notas de enfermería?
En pocas palabras, como enfermera, anota todas sus observaciones e información médica importante. Los registros de enfermería contienen resúmenes breves y detallados de información sobre el estado de ánimo, las necesidades y la salud del paciente. Tener toda la información en un solo lugar hace que sea de fácil y rápido acceso para cualquiera que necesite saber sobre el cuidado del paciente.
¿Qué contiene la nota de enfermería?
La información que contiene la nota de enfermería depende de las necesidades del centro y del tipo de cuidados que se prestan. Las notas de enfermería suelen estar llenas de abreviaturas y jerga médica que usted y el personal conocen, pero no el paciente.
En general, lo que se puede esperar del registro de una enfermera es información general sobre el paciente:
- Nombre, sexo, edad, dirección.
- Motivos de su visita y principales quejas: Por qué vinieron y cuánto tiempo estuvieron bajo su supervisión.
- Observaciones: Lo que observa mientras interactúa con ellos (despertar y sueño, respiración, ritmo cardíaco, etc.).
- Plan de tratamiento: Un plan de tratamiento basado en la recogida, análisis y organización de los datos clínicos por parte de las enfermeras.
- Historia clínica: La historia clínica, incluyendo las enfermedades actuales y pasadas.
- Medicamentos: Todos los medicamentos prescritos al paciente (incluida la información sobre la dosis) y el historial de medicación.
- Resumen final: Una evaluación general de su estado en el momento del alta.
Lo ideal es tomar notas breves mientras se está en la misma habitación que el paciente, y añadir más detalles en cuanto se abandona la habitación del paciente, mientras la información está todavía actualizada y fresca en la mente.
Ejemplos de buenas notas de enfermería
A continuación, se presentan cuatro ejemplos de notas de enfermería que varían según el momento del ingreso de un paciente:
Notas de enfermería de pancreatitis aguda
Nombre y edad del paciente: José Jall, 31 años
Fecha: 15 de julio de 2021
Queja principal: La queja principal del paciente es una pancreatitis aguda, que desarrolló después de comer una gran cantidad de alimentos grasos. El paciente también informa que ha estado experimentando náuseas y vómitos desde que llegó al hospital.
Diagnóstico: Pancreatitis aguda
Historial: El paciente informa que ha tenido síntomas similares en el pasado y ha tenido varios episodios de pancreatitis aguda en los últimos años. Al paciente se le han extirpado todas las vesículas biliares en un intento de tratar esta enfermedad.
El paciente no ha estado tomando ninguna medicación para las náuseas, pero ha estado recibiendo líquidos intravenosos para la hidratación debido a sus vómitos.
Examen físico: Los signos vitales son estables – pulso = 72 latidos por minuto, respiraciones = 16 respiraciones por minuto, temperatura = 98.2 grados Fahrenheit (F). El examen físico revela a una persona pálida y diaforética, con una angustia moderada y una sensibilidad abdominal a la palpación en la zona epigástrica.
No hay ictericia ni hematomas en el examen de la piel o las mucosas. La distensión abdominal está presente con un edema periférico observado alrededor de la zona del ombligo
Infección del tracto urinario Notas de enfermería
Nombre y edad del paciente: Elai Hasin, 75 años
Fecha: 27 de enero de 2021
Queja principal: Lleva dos días con fiebre, escalofríos y disuria.
Historia de la enfermedad actual: El paciente ha experimentado previamente hipertensión leve e insuficiencia cardíaca.
Examen físico: Signos vitales: La temperatura del paciente es de 98 grados Fahrenheit. El pulso es de 100 latidos por minuto y regular. La presión arterial es de 140/89 mm Hg.
Diagnóstico: Infección del tracto urinario.
Evaluación: La paciente parece estar moderadamente angustiada y está ligeramente taquicárdica a 103 latidos por minuto. La paciente demuestra sensibilidad en el cuadrante inferior derecho a la palpación, así como sensibilidad suprapúbica a la palpación profunda. El análisis de orina de la paciente revela sangre 1+ y no hay glóbulos blancos ni nitritos en su muestra de orina.
Evaluación: Ha sido tratada con antibióticos y líquidos, y ahora puede orinar sin molestias.
Notas de enfermería sobre la abstinencia de alcohol
Nombre y edad del paciente: Will Brat, 40 años
Fecha: 25 de marzo de 2020
Diagnóstico: Abstinencia de alcohol
Evaluación: El paciente fue traído por su familia por abstinencia de alcohol. Cuando lo trajeron, tenía temblores, alucinaciones y confusión.
Historia: El paciente ha estado bebiendo alcohol durante 23 años, y su familia notó que empezó a beber más en los últimos años.
Plan de cuidados: Controlar las constantes vitales cada 16 minutos; comprobar la diuresis cada hora; administrar líquidos intravenosos según las órdenes; administrar la medicación según las órdenes (por ejemplo, benzodiacepinas); controlar los electrolitos cada 6 horas o según las órdenes; proporcionar apoyo emocional al paciente y a su familia; educar al paciente sobre cómo evitar futuros episodios.
Infección respiratoria superior Notas de enfermería
Nombre del paciente y edad: Jaz Akins, 25 años
Diagnóstico: Infección respiratoria superior, incluyendo rinitis y faringitis.
Evaluación: El paciente presenta síntomas de resfriado, incluyendo secreción nasal, dolor de garganta, tos y congestión. Los síntomas han persistido durante 3 semanas.
Historial: La paciente trabaja como camarera en un restaurante local. Dos noches a la semana trabaja hasta altas horas de la noche y no duerme lo suficiente; también bebe alcohol en esas noches (unas 3 bebidas).
Se lava las manos con frecuencia en el trabajo, pero no utiliza desinfectante de manos antes de tocarse la cara o llevarse las manos a la boca. El paciente fuma a menudo cigarrillos fuera del horario de trabajo y siempre está rodeado de humo de cigarrillo cuando sale con amigos o familiares que fuman habitualmente.
Consejos generales para tomar notas de enfermería
A veces puede ser difícil saber por dónde empezar o cómo hacer que tus apuntes destaquen sobre los de tus compañeros. Al escribir un cuaderno de enfermería, lo primero que hay que pensar es en lo que es importante para el paciente. Pero también es importante preguntarse. ¿Qué es importante para el resto del equipo?
Aquí tienes algunos consejos sencillos sobre cómo escribir la nota de atención perfecta:
- Vaya al grano y sea específico.
- Si es posible, utilice frases más cortas para facilitar la lectura.
- Incluya a los miembros del equipo interdisciplinario.
- Utiliza viñetas si es posible (es mucho más fácil repasar una lista que párrafos largos).
- Firme cada entrada en su nota con su nombre y credenciales.
- Utilice una gramática y una ortografía correctas (y evite la autosustitución).
- Añadir nueva información durante la visita del paciente.
- Enumere la afección más importante del paciente y su gravedad (para pacientes con más de una afección)
- No olvide los detalles menores.
- Incluya el número de habitación y de cama en la parte superior de la página (si está escribiendo una nota para un paciente interno).
Lleve su formación en enfermería al siguiente nivel
Tomar notas de enfermería será una de tus muchas responsabilidades laborales. Estarás mejor preparado para tener éxito en tu futuro trabajo si sabes redactarlas con eficacia, rapidez y con el mayor detalle posible. Tendrás excelentes evaluaciones de enfermería cuando puedas equilibrar la terminología médica, la capacidad de redacción, el detalle y la observación con rapidez.
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